○飯南病院院内感染対策指針

平成26年3月31日

訓令第13号

(委員会設置)

第1条 当院感染対策に関する院内の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染委員会を設置する。

(目的)

第2条 この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び食中毒予防・蔓延防止並びに集団感染事例発生時の適切な対応など飯南町立飯南病院(以下「当院」という。)における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

(基本方針)

第3条 当院の院内感染対策は、医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。個別及び病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指す。

また、院内感染が発生した事例については、速やかに事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。そして、患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。

こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性・重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取組を行う。

(組織)

第4条 当委員会の委員は、各職種・部署の責任者と必要に応じて責任者が指名する者とし、委員長1名・副委員長2名を置く。

2 委員長には病院施設長があたり副委員長は委員の互選とし、委員長に事故があった場合は副委員長がこれを代行する。

3 当委員会は、次の職種・部署所属を委員として組織される。

(1) 診療部 病院施設長1名、院長1名、副院長1名、医師2名

(2) 看護部 看護部長1名、看護師長2名

(3) 医療技術部 臨床検査技師1名、診療放射線技師1名、管理栄養士1名、歯科衛生士1名、理学療法士1名、薬剤師1名

(4) 管理部 事務職3名

4 委員の任期は、1年とする。ただし、再任を妨げない。

(任務)

第5条 当委員会は、毎月1回開催する。ただし、院内感染及び食中毒が発生したとき、又は発生するおそれのある場合は、委員長は直ちに臨時委員会を開催する。

また、委員が必要と認めるときは、委員以外の会議への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができる。なお、委員会議事録の記録・研修会記録は事務局が行い、管理部が保管する。

(協議事項)

第6条 当委員会は、次の事項を協議する。

(1) 当院感染症及び食中毒予防・蔓延防止対策マニュアル作成と見直しに関すること。

(2) 院内感染及び食中毒蔓延防止対策に関する職員教育に関すること。

(3) 院内感染及び食中毒発生時の応急対策に関すること。

(4) 感染症患者の対応に関すること。

(5) 院内環境検査に関すること。

(6) 感染及び食中毒予防のための情報収集と周知徹底に関すること。

(7) その他、感染及び食中毒予防・蔓延防止対策に必要なこと部外者との連絡・折衝が必要な場合は、その都度委員会において協議するものとする。

(職員研修)

第7条 委員会は研修会・講習会を年2回以上開催する。研修会・講習会は院内感染に関する教育を行い、必要に応じて全職員対象・各部署代表を対象とするもの、特定の部署を対象にするものとする。また、院外の感染対策を目的とした研修会・講演会の出席を促し、出席者は報告会を主催し職員に伝え、研修内容を記録に残す。

(感染症報告)

第8条 院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。

当院の感染情報レポートから管理部が1ヶ月の感染性の高い検査結果をまとめて、委員会で報告する。

(発生時対応)

第9条 当院は、検査結果から感染性の高い疾患においては、病棟が感染症緊急連絡を文書にて管理部に提出する。管理部は各部署に速やかに配布し、職員に周知し感染防止に役立てる。

院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には、発生部署責任者が、「院内感染発症時連絡体制」により連絡し、内容によって緊急委員会を開催し、二次感染の予防治療の方針・指示をする。

また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、雲南保健所・島根県健康福祉部薬事衛生課等の行政機関に報告し、対応について相談する。

(指針閲覧)

第10条 本指針は各部署に保管し、全職員が閲覧できる。

(感染対策推進)

第11条 委員会は感染対策マニュアルを作成し、職員に当院の院内感染対策を周知徹底するため、全職員は各部署保管のマニュアル等を閲覧し、マニュアルに基づいて感染対策を実施する。

2 職員は感染対策上の疑義が解消できない場合は、委員会に意見を求めることができる。

3 院内感染対策マニュアルを整備する等、感染対策の推進のために必要な改善策を図るとともに、定期的に見直しを行う。

(改正)

第12条 委員会は毎年本指針の見直しを議事として取上げ検討する。本指針の改正は委員会の決定により行う。

(事務局)

第13条 委員会の事務局は、管理部において担当する。

(補則)

第14条 この訓令に定めるもののほか、必要な事項は委員会で定める。

附 則

この訓令は、平成26年4月1日から施行する。

飯南病院院内感染対策指針

平成26年3月31日 訓令第13号

(平成26年4月1日施行)